上海启动医保个人账户家庭共济 好事还是坏事？

医保个人账户里的钱可以分给家人用了，这到底是好事还是坏事?

8月起，上海启动医保个人账户家庭共济，提高医保基金使用效率。2021年4月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(下称《意见》)，明确各省级人民政府要按照要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台医保家庭共济的实施办法。

自2021年4月提出，当时就引起了广泛的社会关注。到如今这一政策在上海等地正式落地，释放出什么信号?参保人是亏还是赚?

何为医保家庭共济

所谓个人账户家庭共济使用，是指个人账户可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定范围内的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。也就是说，职工医保个人账户的历年结余资金，从职工本人使用，拓展到可以给配偶、父母及子女等家庭成员共济使用。

那么，职工医保个人账户家庭共济是“共用社保卡”吗?

不是的，职工医保个人账户家庭共济并非“共用社保卡”，或者“共用门诊报销额度”。参保人员看病就医还得使用本人社保卡。申请开通共济功能之后，个人账户里的累计资金可以在家庭成员间共济使用。

自7月以来，上海已有超过4万个家庭组建家庭共济网，家庭成员合计超过11万人，具备了个人账户历年结余资金家庭成员间共济使用的条件。今年第4季度，上海还将启动共济资金为家庭共济成员参加城乡居民医保缴费。相对上海1500余万职工医保参保人员和300余万城乡居民医保参保人员的规模，目前参与家庭共济的人数较少。

家庭共济组网后，通过数据共享，参保人使用自己的社保卡(或医保卡)到定点医疗机构看病就医，或者去定点药店配药，结算时可以实现共济资金便捷、无感支付。

上海市儿童医院院长于广军表示，个人账户家庭共济使用能提高医保基金的使用效率，避免个人账户资金的过度沉淀，同时也有利于减少现金支付，提高结算效率。院方将继续做好相应的培训、服务保障工作，确保患儿家属家庭共济账户的使用便捷。

为何在上海

医保领域专家、复旦大学经济学院教授、公共经济系系主任封进介绍，我国城镇职工基本医保采用统筹账户与个人账户相结合的模式。根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报，截至2021年底，全国基本医疗保险基金累计结存3.6万亿元，其中职工医保个人账户累计结存1.1万亿元。在国办《意见》出来前，业内已经就医保个人账户的问题讨论了很久。

封进分析，个人账户结余多了，就不利于医保基金发挥在不同健康人群之间分担医疗风险的功能。原来个人账户仅限本人使用，年轻人、健康人的个人账户中存在不少结余，相对地，一些老年人的医保个人账户却远远不足以覆盖日常就医用药的开支。同时，参加城乡居民医保的少儿、学生和老人没有个人账户，如若罹患重大疾病，将导致个人和家庭医疗负担沉重。

在这一背景下，推出个人账户家庭共济使用，无疑能够提高医保基金使用效率，避免个人账户资金过度沉淀，从而减轻参保人员医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续。

早在《意见》出台之前，各地已经做过相应探索。2017年，浙江成为全国首个出台政策允许家庭成员之间医保资金进行共济互助的省份。此后，四川、重庆、广西、福建等地陆续跟进。各省市的实施细则有一些差别，总的来说大同小异。

具体到上海的情况，封进指出，上海医保参保人员结构与外省市不同，以职工医保而非居民医保为主。截至目前，上海职工医保个人账户累计结存3000余亿元，远超其他省市——这点正是这一结构的直接体现，也说明上海具备推行医保家庭共济的条件。

另一方面，实现家庭共济支付需要及时更新医保结算系统和结算机制，这对地方的管理水平提出了考验。封进认为，上海医保改革的管理水平相对较高，一直走在全国前列，这也是政策能够推行的有利条件。

专家：对参保人员只好不坏

由于上海医保报销规则比较复杂，报销比例和起付线都与年龄挂钩，容易被人误解为“跟着组建人组网了以后，我的报销待遇也要跟他/她一致，才能使用他/她的历年结余资金”。

但事实上，上海医保家庭共济遵循“两不变”原则，即持卡就医的规则不变，仍是持本人的社保卡(或医保卡)报销费用，且本人的医保待遇与共济前保持不变。所以市民围绕待遇的顾虑是多余的，待遇始终不变，只是你本来要自负的那笔钱，变成了家人用闲置的钱来帮你付。

对参保人而言，医保家庭共济只有好处，没有坏处。封进解释，参保人相当于多了一个选择：可以选择不参与家庭共济，使用原本的医保支付方式;也可以通过共济来提高个人账户保障效率，减轻家庭现金支付的压力，增强家庭抵抗疾病风险的能力。从这个角度来说，新政尤其利好那些“上有老、下有小”的家庭。

在上海整体的医保基金支出中，门诊费用支出本就占了大头。实行医保家庭共济以后，门诊医保基金支出难免还会增加。比如原本小孩老人的居民医保只能报销50%，剩下都要自己掏，那开药的时候患者或患者家属肯定会嘱咐医生注意控制费用。现在有了医保家庭共济，可以用组建人的历年账户来付钱，在账户余额比较多的情况下，他们可能就不那么在意到底花多少钱了。

市医保局表示，如果说医保统筹基金为每位患者报销门诊或住院医疗费用是“大共济”，实现了“我为人人，人人为我”的目标，那么个人账户资金家庭共济就是“小共济”，将构建“我为家人，家人为我”这一新的保障机制。

职工医保门诊共济保障一方面是指将普通门诊就医发生的医疗费用纳入医保统筹基金报销，加强慢性病、特殊病、日间手术以及特殊药品的门诊保障。另一方面是指改革职工医保个人账户，适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。医保政策的调整，既减轻了患者的经济负担，也为医院提供更加高效、更为精准的医疗服务提供了重要保障。